就医指南 / MEDICAL GUIDELINES
医保政策
《南通市职工医疗保险办法》
市本级政策解读
职工医疗保险是国家立法强制实施，由国家专门机构依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会保障制度。属地管理，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式。
所有用人单位及其职工都必须依法参加职工医保，医保费由用人单位和职工双方按比例共同缴纳。
【参保缴费】
问：缴费标准是多少？
答：缴费标准分为用人单位和职工个人两部分。
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单位 |
按单位工资总额的8%缴纳 |
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个人 |
按本人工资总额的2%缴纳 |
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灵活就业人员 |
按人力资源和社会保障部门公布的缴费基数的10%缴纳 |
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所有参保职工每人每月另需缴纳10元大额医疗救助资金 |
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问：参保单位欠缴医保费会带来什么影响？
答：1.从欠缴医保费的次月起，暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇。
2.暂停期间不计算职工缴费年限，参保职工所发生的医疗费用由用人单位负担。
3.用人单位及其职工在足额补缴医保费，并交纳滞纳金后，可继续享受各项待遇，还可以补记缴费年限。但暂停期间不享受医保待遇。
问：个人医疗账户资金是按什么标准预划的？
答：按照市区职工医保实施办法的规定，个人医疗账户预划标准如下表所示：
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在职人员 |
退休人员 |
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划账 基数 |
比例 |
划账基数 |
比例 |
最低计入标准 |
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本人 缴费 工资 |
35周岁及以下 |
3% |
本人上年度退休养老金总额 |
5.5% |
≤70周岁的退休人员600元；70周岁以上-80周岁的退休人员800元；＞80周岁的退休人员1000元 |
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35周岁以上 —45周岁 |
4% |
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45周岁以上 |
5% |
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建国前老职工每年另增200元 |
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1.个人医疗账户资金，于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。 |
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可按退休人员享受有关医保待遇。
【职工待遇标准】
职工医保设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充七种待遇，分别如下：
1.门诊待遇（一个结算年度内个人医疗账户资金用完后）
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门诊医疗费用 |
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门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额1至3000元的符合规定的普通门诊费用，基金按比例支付。 |
在职 |
退休 |
两项门诊医疗费用待遇不重复享受。 |
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70% |
80% |
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市本级已办理糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ）期、乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额合计4000元，基金根据其实际发生费用按比例支付。（不再办理新增） |
50% |
70% |
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特殊病门诊医疗费用 |
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病种 |
待遇比例 |
限额 |
备注 |
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在职 |
退休 |
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长期精神病 |
70% |
80% |
2400 |
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系统性红斑狼疮 |
4000 |
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再生障碍性贫血 |
10000 |
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血友病 |
30000 |
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恶性肿瘤（含白血病） 门诊检查治疗 |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
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恶性肿瘤门诊特定放化疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 |
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终末期肾病透析治疗 （含腹膜透析） |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。 |
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器官移植患者 抗排异治疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。 |
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3.大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
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费用段（元） |
报支比例（起付标准以上） |
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0—50000（含） |
50% |
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50000-100000（含） |
60% |
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100000—200000（含） |
80% |
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200000以上 |
90% |
2.住院待遇
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医疗机构等级 |
起付标准(元) |
起付标准以上最高限额以下 |
费用分段 (万元) |
报支比例 |
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基本医疗统筹基金 |
大额医疗救助基金(连续缴) |
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在职 |
退休 |
＜5年 |
＞5年 |
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三级综合 |
1000 |
≤2（含） |
86% |
90% |
- |
- |
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三级专科 |
800 |
2-10（含） |
91% |
95% |
- |
- |
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二级 |
750 |
10-20（含） |
- |
- |
88% |
93% |
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一级 |
500 |
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社区 |
300 |
一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院医疗费用的，其医疗费用合并计算，不超过一个最高限额标准。 |
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家床 |
300 |
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1.一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按医疗保险住院待遇规定支付。 3.参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。 4.按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。 |
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4.自费补充保险待遇
一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，符合自费补充保险相关规定的，由自费补充保险资金支付50%，支付给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。
问：医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些？
答： 1.应当从工伤保险基金（含职业病）、生育保险基金中支付的医疗费用；
2.应当由第三人负担的医疗费用；
3.应当由公共卫生负担的医疗费用；
4.各类鉴定费用；
5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；
6.在境外就医的医疗费用；
7.已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；
8.其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。
《南通市居民基本医疗保险办法》市本级政策解读
居民医保由政府组织实施，实行个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹资，是一项保障住院和大病门诊医疗为主的、具有社会福利性质的社会保障制度。主要面对没有工作的城乡老年居民、少年儿童及其他非从业人员。
居民医保不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。
【参保缴费】
问：居民医保缴费标准是多少？
答： 2016年度的缴费标准：
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人员类别 |
个人缴费 |
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男60周岁、女50周岁及以上的老年居民 |
350元 |
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18周岁及以上，男59周岁、女49周岁 及以下的其他非职工居民 |
560元 |
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在校学生和18周岁以下不在校的未成年人 |
110元 |
上述老年居民和劳动年龄段非职工居民缴费标准中含10元大病保险和30元照护保险基金；在校学生和18周岁以下不在校的未成年人中含10元大病保险基金。
【居民待遇标准】
参保居民在一个结算年度内，可以享受到门诊统筹、特殊病门诊、住院统筹、大病保险、生育保险待遇。具体标准分别如下表所列：
一.门诊待遇
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门诊统筹医疗费用 |
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在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合规定的普通门、急诊可享受600元以内补偿50%的门诊统筹待遇。 |
报支比例 |
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50% |
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特殊病门诊医疗费用 |
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病 种 |
待遇比例 |
限额 |
备注 |
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老年居民 成年居民 |
学生 未成年人 |
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长期精神病 |
60% |
70% |
2400 |
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系统性红斑狼疮 |
4000 |
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再生障碍性贫血 |
10000 |
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血友病 |
30000 |
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恶性肿瘤 （含白血病） 门诊检查治疗 |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
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恶性肿瘤门诊 特定放化疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 |
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终末期肾病透析治疗 （含腹膜透析） |
60% |
70% |
30000 |
一个结算年度内个人先自付600元。本市联网结算的定点医疗机构实行按病种收付费结算，具体办法另行制定。 |
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器官移植患者抗排异治疗 |
30000 |
一个结算年度内个人先自付600元。 |
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二.住院待遇
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住院起付标准 |
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医院等级 |
成年居民、老年居民 |
学生、未成年人 |
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三级综合 |
1000元 |
500元 |
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三级专科 |
800元 |
400元 |
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二级 |
750元 |
375元 |
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一级 |
500元 |
250元 |
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社区卫生服务中心 |
300元 |
200元 |
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报支比例（起付标准以上最高限额以下） |
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费用段（元） |
成年居民 |
老年居民 |
学生、未成年人 |
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0-20000(含) |
78% |
83% |
88% |
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20000-100000(含)（含） |
78% |
83% |
88% |
|
100000-200000(含)（含） |
83% |
88% |
93% |
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1.一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.参保居民因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。 3.参保居民在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。 4.居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，参照职工医疗保险的有关规定执行。按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按基本医疗保险有关政策规定享受相应待遇。 |
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三.大病保险待遇
一个结算年度内，参保居民在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
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费用段（元） |
报支比例（起付标准以上） |
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0—50000（含） |
50% |
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50000-100000（含） |
60% |
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100000—200000（含） |
70% |
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200000以上 |
80% |
【法律责任】
问：用人单位的哪些行为将会受到处罚？
答：医疗保险费的征缴与管理、监督检查和罚则，依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》的有关规定执行。
1.未如实申报用工人数、社会保险缴费基数的。
2.将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重病人员纳入本单位参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。
3.用人单位不缴或少缴职工医疗保险费的，由地方税务部门、人力资源和社会保障部门依法处理。
问：定点单位的哪些行为属于违法违规？
答：1.人证不符诊治配药；违规收集留存社保卡。
2.为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。
3.以药换保健品或医疗器械用品等、以药易物（指换取洗发水、米、家用电器等物品）套取、骗取医疗保险基金；采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式套取、骗取医疗保险基金。
4.将应由个人支付的费用变通为不付、少付，套取医疗保险统筹基金；虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记账或留存费用或采用其他各种方式套取医疗保险基金；伪造、编造病历、处方等资料套取、骗取医疗保险基金。
5.私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医疗保险网络。
6.其他违反医疗保险、卫生、药品、物价、财务（票据）等管理规定和其他不规范使用医疗保险基金的行为。
问：定点单位发生的违法违规行为将会受到怎样的处理？
答：定点单位违反医疗保险服务协议，发生上述违法违规行为之一，造成医疗保险基金损失的，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，取消定点资格。
以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
问：参保人员的哪些行为属于违法违规？
答：1.将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的。
2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为，造成医疗保险基金损失的。
3.采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的。
4.采用冒名就医购药等虚假手段，骗取医疗保险基金的。
5.采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的。
6.经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。
7.其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。
问：参保人员发生的违法违规行为将会受到怎样的处理？
答：参保人员在就医、购药过程中发生上述违法违规行为之一的，责令退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，视情节予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。
以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
刑法相关规定
十二届全国人大常委会第八次会议通过骗取社保适用诈骗罪规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
社会保险法相关规定
第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
通 知
根据规定，市区职工医保恶性肿瘤门诊检查治疗的专项待遇享受年限为5年。2011年1月1日前办理恶性肿瘤门诊检查治疗专项待遇的市区职工医保参保人员，此项门诊专项待遇将2015年12月31日停止。
如因疾病复发需要继续治疗的参保人员，请携带相关病历资料到具有相应资质的二级及以上医保定点医院确诊，符合规定条件的，确诊医院副主任医师或副主任以上医师填写《南通市本级职工医疗保险特殊病门诊申请表》，明确诊断及治疗意见，并经医院医保办审核盖章后，再携带此表和本人社保卡、病历资料到市政务中心裙楼三楼的医保窗口办理备案手续。
南通市医疗保险基金管理中心
2017年7月
